하지 절단에 대하여

사지의 일부를 잃어 절단지를 갖게 되면 그 전까지 지내던 생활에 큰 변화가 올 뿐만 아니라 정신적, 심리적 고통도 심한 것이 사실입니다. 그러나 적절한 의지의 장착과 재활치료 과정을 거치면 대부분의 경우 절단 이전의 생활을 다시 찾을 수 있으며 오히려 어려움을 극복하는 과정에서 얻은 자신감으로 더욱 성공적인 생활을 하는 경우가 많습니다. 이러한 성공을 위해서는 좋은 의료진과 의지제작자, 물리치료사 등으로 이루어진 재활 팀의 도움이 중요 하지만 가장 필수적인 조건은 환자 스스로의 강한 의지와 노력 그리고 세심한 정성입니다.

▶ 하지골절 종류

(1) 하지뼈

① 대퇴골 Femur : 인체에서 가장 긴 뼈이다. 대퇴골은 골반골과 구관절을 이루어 다양하게 움직일 수 있다. 원위부 끝은 아래 다리의 경골과 무 릎에서 경첩관절을 이룬다.

② 슬개골 Patella : 대퇴사두근 건 속에 형성된 인체에서 가장 큰 종자골로 서 모양은 역삼각형의 편평골이며 약간 볼록한 전면과 오목한 후면으로 구성된다. 후면은 하퇴를 신전 했을 때 대퇴골의 슬개면 위에 놓여지게 된다. 뼈의 상단은 슬개골저 하단은 슬개골첨이라 하며 슬개인대가 부착 되는 곳이다.

③ 경골 Tibia : 하퇴의 내측을 구성하는 뼈로서 상단은 상면 중앙부에 돌 출되어 있는 과간융기에 의해 양쪽으로 난원형의 내측과와 원형의 외측과 로 구분한다. 이들 내외과의 상면은 넓은 관절면을 이루어 대퇴골과 관 절하는 부분이고 과간융기는 십자인대가 부착하는 곳이다. 과간융기의 아 래쪽 전면에는 작은 돌기가 형성되어 있는데 이를 경골조면이라고 하며 슬개인대가 부착하는 장소이다. 또한 외측과의 후외측에 있는 타원형의 비골관절면은 비골두와 관절한다. 골체는 삼각주상으로 아래로 갈수록 가 늘어지는 형태이다. 날카로운 전연은 피부 위에서도 쉽게 촉지되어 충돌 시 쉽게 타박상을 입는 부분이다. 또한 경골의 외측은 골간연으로서 비골 의 골간연과 더불어 골간막을 부착시킨다. 하단의 내측에는 내측 복사뼈 라고 불리우는 내과가 돌출되어 있고 그 외측의 관절면은 거골활차의 내 측관절면과 관절한다. 외측에는 비골하단과 관절하는 비골절흔이 있다. 또 하면은 오목한 하관절면을 이루어 거골활차의 상관절면과 관절한다.

④ 비골 Fibula : 하퇴의 외측을 구성하는 매우 가늘게 형성된 뼈로서 대퇴 골과는 관절하지 않으며 경골의 외측에서 비골관절면과 관절한다. 상단은 비골두가 형성되어 있는데 비골두의 내측에 있는 비골두와를 통해 경골 과 관절한다. 골체는 매우 가늘며 4각주상으로 4개의 연을 갖고 있다. 하 단의 외복사뼈라고 불리우는 외과가 돌출되어 있고 내측에는 관절면이 있어 거골활차의 외측관절면과 관절한다.

⑤ 족근골 Tarsals : 발목에 7개의 뼈이다. 가장 큰 것이 종골 calcaneus

혹은 발꿈치골이며 거골 talus은 종골과 경골 사이에서 체중을 전달한다.

⑥ 중족골 Metatarsals : 발바닥을 형성하는 5개의 뼈로서 제1중족골이 제 일 굵고 제2중족골이 가장 길다. 무지의 중족골은 체중을 지지하기 위한 구조로 변형되어 있으며 운동범위의 제한이 많다.

⑦ 지골 Phalanges : 발가락을 이루는 지골은 무지에만 2개가 있고 나머 지는 모두 3개씩 있다. 발가락의 지골은 서로 경첩관절을 이룬다. 발에 안상관절이 없기 때문에 큰 발가락은 엄지손가락처럼 움직일 수 없다.

⑧ 족궁 Foot arch : 발은 편평하게 되어 있는 것이 아니라 아래쪽으로 전 달되어 체중을 완충시키기 위하여 활모양으로 휘어져 있다. 정상적인 사 람의 족궁은 1개의 횡궁과 2개의 종궁으로 구분한다.

(1) 절단(amputation)의 부위

일본의 경우 상지절단에서 손가락절단(수근 중수부절단 포함)이 78%를 차지하여 가장 많고 전완절단(외관절 이단 포함)이 10.5%, 상완절단(주관절 이단 포함)이 5.9%, 견관절이단이 0.6%, 견갑흉곽간 절단이 0.3%이었고, 하지절단의 경우는 하퇴절단(사임절단 포함)이 55.2%,를 차지하여 가장 많았고 대퇴절단(슬관절 이단 포함)이 39.8%, 고관절 이단이 2.9%, 편측골반절단이 1.2%를 차지한다고 하였다. 우리나라의 경우 상지절단에	서 전완절단(외관절 이단포함)이 36.9%로 가장 많고 손가락절단(수근중수부절단 포함)이 32.8%, 상완절단(주관절 포함)이 51.8%를 차지하여 가장 많았고 대퇴절단(슬관절 이단 포함)이 39.8%, 발 및 발가락절단이 4.9%, 고관절 이단이 3.5%를 차지한다고 하였다.

(2) 절단의 종류

① 상지의 절단 : 환자 자신의 지체를 길게 남겨 놓을수록 수술 후 기능이 좋다. 운동, 촉각, 및 위치에 대한 고유 감각 등이 보존되고, 의지 장착 후 굴신, 회전 및 기타 섬세한 운동이 가능하게 된다. 상지의 절단은 수부절단, 수근관절 이단, 전완부 절단, 주관절 이단, 상완부 절단, 견관절 이단, 견갑‧흉곽간 절단 등으로 나눈다.

② 하지의 절단 : 족부 절단, 발목 관절 부위의 사임(syme) 절단, 하퇴 절단, 슬관절 이단, 대퇴 절단, 고관절 이단, 장골‧복부간 절단 등으로 나눈다. 하퇴절단은 가장 많이 시행되는 절단술로 남은 경골의 깊이는 15cm 정도가 이상적이다. 대퇴 절단은 가능한 한 길게 하지를 보존하는 것이 좋으나,의지를 장착할 때 슬관절 부가 차지하는 길이가 있으므로, 슬관절에서 약 10cm 상부에서 절단하는 것이 좋으나, 최소한 대전자부에서 5cm 이상 길이를 보존하여야 대퇴 의지의 소켓을 장착할 수 있다. 소전자부에서 5cm 이내의 절단이나 고관절 이단, 장골‧복부간 절단 등은 한 쪽 다리 전체 또는 골반의 반이 절단되는 큰 수술로 이 부위의 악성 종양에서 적응이 된다.

(3) 절단의 방법

① 개방식 절단 : 환부를 단면으로 절단하는 것으로 일명 단두식이라고 하는데 주로 감염이 심할 때 실시한다. 이 때는 농성삼출액의 배출을 위하여 절단부를 피부로 완전히 덮지 않고 열어 놓는다. 수술 후 환부의 절개선을 무균적으로 드레싱하고 항생제를 투여한다. 일단 환부의 상처가 치유되면 절단부를 봉하기 위해 재수술을 한다.

② 폐쇄식 절단 : 환부를 절단한 후 절단부를 피부로 완전히 봉하여 폐쇄하는 것이다. 이러한 방법은 절단부에 전혀 감염의 우려가 없을 때 시행된다. 수술 후 절단부의 배액을 돕기 위하여 배액 고무관을 절개부에 삽입하고 배액관을 환부에 고정하는데 관이 빠지지 않도록 조심한다. 특히 체위를 변경할 때 관이 눌리지 않도록 하고 관의 배액 상태를 관찰한다.

(4) 소아기 절단

소아기에는 선천성 원인에 의한 절단이 많은데, 주로 상지나 하지의 선천성 골격 결핍증으로 절단 후 의지 착용이 기능적으로 유리한 경우에 시행한다. 후천성 원인은 외상, 악성 종양, 감염 등의 순이다. 소아에서는 특히 가능한 한 환자의 사지를 길게 남겨야 하며, 또한 절단단의 과성장이 일어나는 수가 많다. 따라서 뼈보다는 관절 부위에서 절단하는 관절 이단술도 고려할 수 있다. 과성장은 특히 비골에서 흔하다. 정신적으로도 대개 잘 적응한다. 또한 절단 후 의지의 착용도 매우 용이 하지만, 성장기이므로 의지를 자주 점검하여 성장에 따라 의지를 맞추어야 한다.

(5) 원인

- 주로 외상 말초혈관질환. 악성종양 감염(염증) 및 선천성 기형 등으로 인해서 발생된다고 하며 상지절단과 하지절단의 원인별 발생빈도에는 차이가 있다. 우리나라의 경우는 상지절단에서는 외상(83.8%) 선천성기형(9.9%) 말초혈관질환(2.8%) 감염(2.3%) 악성종양(1.2%)의 순이며 하지 절단의 경우는 외상(63.2%) 말초혈관질환(169%) 감염(11.3%) 악성종양(6.1%) 선천성 기형(2.5%)의 순이라 하였다. 일본에 있어서는 상지절단의 경우 교통사고 및 산재사고 등 외상으로 인한 절단(82%) 선천성기형(2.6%) 악성종양( 0.9%) 순환장애(0.3%) 순이었고 하지 절단의 경우는 교통 및 산재사고로 인한 외상( 35.9%) 순환장애(32.4%) 악성종양(12%) 선천성기형(0.6%) 기타(12.5%) 등의 순이라고 하였다. 그리고 일본의 경우 1992년까지의 24년간의 절단 원인질환의 변천이 현저한 바 외상이 1/3로 감소하고 그 대신에 동맥경화증 당뇨병 합병증 등으로 인한 절단이 현저하게 증가하였으며 특히 1989-1992년의 4년간에는 말초순환장애로 인한 절단이 전체의 약 70%를 차지하여 약 3배로 증가하였다고 한다. 우리나라에서도 절단원인의 시대적 변화를 살펴 볼 때 외상과 감염 등은 점차로 감소하는 반면에 말초혈관질환으로 인한 증가 추세에 있다고 하였다.

(6) 증상

- 신체의 일부를 상실한 절단환자들이 정상적인 인간중심의 사회체계 내에서 불구의 몸으로 적응하는 데는 난관이 있다. 절단으로 직업을 상실하게 되거나 가족관계나 사회적인 대인관계를 정상적으로 유지하기 어렵고 생활 속에서 육체적 불편감으로 인한 의존적인 삶 때문에 우울증에 빠지기 쉽다.

(7) 절단단의 합병증

관절구축, 환지통, 신경종, 혈종, 상처 감염, 환각지, 절단부 부종, 출혈, 피부합병증(괴사) 등

(8) 치료

① Soft dressing(탄력붕대) : 종래에 오래 전부터 시행해 오던 방법.

절단창 위에 거즈를 대고 탄력붕대를 감아서 혈종의 발생을 예방하고 단단을 고정하는 방법으로서 이를 soft dressing이라 하나 현실적으로는 문제점이 있다.

- 탄력붕대를 감는 데에는 기술과 익숙함이 요청된다.

- 단단의 동통,환지통이 비교적 심하기때문에 절단자의 고통이 따르게된다.

- 단단이 불량지위를 취하게 되기 쉬워서 구축발생의 예방이 쉽지 않다.

- 탄력붕대만으로는 의지장착을 위한 성숙단단을 조기에 마련하기 어렵다.

- 절단창(단단창)의 치유가 늦어진다.

② Rigid dressing(깁스 소켓) :주로 깁스 붕대를 절단술 직후에 단단에	감아	서 소켓을 만들어 단단의 혈종 및 부종을 예방하면서 단단 표면과의 전면	접촉을 목적으로 하는 방법이다.

▹장점

• 단단창의 치유상태가 종래의 탄력붕대에 비해서 매우 좋다.

• 단단의 부종을 예방하고 안정된 성숙단단을 조기에 만들수 있다.

• 단단동통 및 환지통의 호소가 감소된다.

• 단단창에 대한 처치 및 관리가 용이하다.

• 깁스 소켓을 몇 차례 교환해 줌으로써 다단의 용적 변화에 따른 처치가 가능하다.

▹단점

• 깁스 소켓을 만드는데 있어 정확한 적합기술과 경험이 요구된다.

• 단단의 상태를 외부에서 관찰하기가 불가능하므로 경우에 따라 깁스 소켓을 자주

교환해야 하는 번거러움이 따른다.

• 깁스 소켓 안의 단단창 주변의 온도나 습도를 조절하기 어렵기 때문에 분비물에 의한

세균감염이 되기 쉬운 조건을 만들수 있다.

③ Semirigid dressing :  rigid dressing(깁스 소켓)의 장점을 살리는 반면에 어느 정도 탄력성을 가진 재료를 사용하여 절단단을 덮어 단단창의 치유를 돕는 방법이다. 공기 부목(air splint)은 조기의 운동과 하중을 목적으로 수술 후 간단히 붕대를 감은 단단에 공기가 들어있는 부목을 씌워서 상하운동으로 단단의 위축을 촉진시키는 방법이다. 장점으로는 착용이 용이하여 단단창의 관찰이 가능한 점, 3일 후에 부분 하중을 시켜 병동에서 물리치료를 할 수 있기 때문에 초기에 기립보행이 가능해 지고, 단단창의 치유가 좋다는 점 등이다.

④ 환경제어에 의한 단단창 치료법 (Control environment treatment, CET)

: 절단술 직후의 단단창과 주위조직에 매운 좋은 환경을 마련하여 다단창의 치유를 도모하는 방법이다. pvc 주머니 속에 dressing을 하지 않은 절단단을 넣고 그 안에 약 32˚C의 적절한 온도의 무균공기를 양압 상태에서 불어넣는다. 이 양압을 간헐적으로 30mmHg 30초, 10mmHg 60초로 주기적으로 변화시켜 국소의 순환상태를 정상화하여 단단창을 치유시키는 방법이다.

▹장점

• 동통과 부종을 제거하는데 매우 효과적이다.

• 저습도가 되어 단단창을 건조한 상태로 유지하여 세균의 증식을 막는다.

• 단단 피부의 정상적인 수분대사를 유지할 수 있다.

• 단단창의 혈행과 치유를 촉진시킨다.

• 단단창을 관찰할 수 있고 주머니를 통해서 만져 볼 수도 있다.

▹단점

• 기계 설비와 관련해서 조기에 병상을 떠나 운동훈련을 하기가    어렵다.

⑤ 절단술 후 단단처치 방법의 선택 : 절단술 직후의 단단처치의 여러 가지 방법 중에서  대체로 깁스 소켓에 의한 rigid dressing의 경우가 약 반수 정도로 주류를 이루고 있다고 할 수 있다. 그 방법의 선택은 주로 단단의 혈행상태, 단단의 감염 유무, 정신장애의 유뮤 등에 따라서 하게 된다.

• 단단의 혈행 상태가 좋고 숙련된 팀이 있다.

- 절단술 직후 의지 장착법 시행.

• 단단의 혈행 상태가 좋더라도 정신적으로 장애가 있거나 정신 상태가 불량하다.

- rigid dressing(깁스 소켓) 시행.

• 단단의 혈행 상태가 좋지 않다. - 환경제어 방법(CET) 시행.

• 단단의 골수염 등 감염이 있다. - 환경제어 방법 시행.

(rigid dressing은 실패할 가능성이 높기 때문에)

▶ 절단지의 관리

아래에서 설명하는 절단지 관리에 대한 내용은 의지 보행에 장애가 되는 합병증들을 예방하는데 있어서 꼭 숙지하고 시켜야 할 사항들입니다. 아무리 좋은 의지를 해도 절단지에 대한 관리가 제대로 되지 않으면 소용이 없으므로 잘 읽어보시고 따라주십시오.

1. 절단지 피부의 관리

절단지는 항상 깨끗하고 건조한 상태를 유지해야 하며 상처가 나지 않게 주의를 해야 합니다. 봉합실을 제거하고, 상처가 아문 후에는 자주 마사지를 해야 하는데 이는 피부, 피하조직 및 근육 등이 서로 유착되지 않고 자유롭게 움직이도록 하기 위한 것이며, 유착이 생길 경우 의지를 이용한 보행시 통증의 원인이 됩니다. 마사지는 또 절단지의 과민성을 없애는데도 도움을 줍니다.

매일 한번 이상 절단지의 상처, 습진이나 건선 등 피부질환의 발생 등을 관찰해야 하며 거울을 사용하여 눈으로 보이지 않는 것까지 반드시 관찰을 해야 합니다.

목욕을 하고 나면 절단지가 붓는 경향이 있어서 의지 장착에 방해가 되고 또 낮에 활동 중에는 다리가 아래로 가기 때문에 부종이 더 심해지므로 목욕은 되도록 밤에 하는 것이 좋으며 목욕 후에 곧 압박 붕대를 감거나 압박 스타킹을 착용하는 것을 잊지 말아야 합니다.

2. 절단지 모양의 관리

1) 압박붕대 감는 요령 및 압박 스타킹(Shrinker) 착용 요령

가장 이상적인 절단지의 모양은 절단지의 끝으로 갈수록 가늘어지는 원추형입니다. 절단지의 성숙을 돕고 부종을 방지하기 위하여 의지를 장착하지 않는 시간에는 반드시 압박 붕대를 감고 있어야 합니다. 그러나 잘 못 감을 경우 오히려 부종을 악화시키고 절단지의 이상적인 모양의 형성을 방해하므로 그 요령을 잘 숙지하여 올바르게 감아야 합니다. 의지를 착용하지 않는 동안에는 절단지를 언제나 압박 붕대로 감아둬야 합니다. 그러나 4∼6시간에 한 번씩 풀어서 환자 본인이 직접 10∼15분간 절단지를 마사지 한 후 곧바로 다시 감습니다. 특히, 한번 감아서 12시간 이상 그대로 두지 않도록 하며 감은 후 욱신거리는 통증이 오면 즉시 풀고 다시 감아야 합니다.

2) 압박붕대 감는 법 - 하퇴 절단(무릎아래 절단)

하퇴 절단의 경우 보통 4인치의 탄력 붕대를 사용합니다. 보통 두 개의 붕대가 있으면 되고 절단지가 큰 경우 세 개까지 필요합니다. 두 개 이상을 사용할 때 이를 바느질로 이어서 사용해서는 안되며, 하나를 감고 끝부분에서 겹쳐서 나머지 것을 감기 시작해야 합니다. 아래 그림을 참조하십시오.

먼저 무릎 위쪽에서 한바퀴 감고(그림1) 다리 뒤쪽에서 비스듬히 절단지 끝 모서리를 향해서 감아 내려와서 절단지 끝 모서리를 싼 후 다리 앞쪽에서 위로 비스듬히 감아 올라갑니다(그림2) 모서리를 감쌀 때는 절단지의 중심선까지 붕대가 닿도록 해야 합니다. 위로 감아 올 라간 후 절단지 뒤로 돌아서 반대편에서 다시 아래를 향해서 감아내려 온 후(그림3)  다시 모퉁이를 감싸고 위로 감아 올라갑니다(그림4). 다시 절단지 뒤로 돌려서 감아 내려오는 것을 반복하면 됩니다(그림5 이후). 먼저 감은 붕대와 1.3센티미터(½인치) 정도 겹치게 감아나갑니다. 힘을 주는 요령은 올라갈 때 힘을 주로 주고, 절단지 끝부분에서 힘을 많이 주고 올라갈수록 힘을 적게 줍니다. 즉 절단지 끝부분이 근위부보다 더 단단하게 매어져야 합니다.

3) 붕대 감는 법 - 대퇴 절단(무릎 절단)

대퇴절단의 경우 보통 두 개의 6인치 탄력 붕대와 한 개의 4인치 탄력 붕대가 필요합니다. 6인치 붕대는 서로 바느질로 이어서 사용할 수도 있으며 이 때는 바느질한 곳이 너무 두껍게 되어서는 안됩니다. 옆으로 누운 자세에서 다른 사람이 감아 주는 것이 정확하게 감기가 쉬우며, 균형이 잘 잡힌다면 선 자세에서 혼자 감을 수 있습니다. 앉은 자세에서는 정확하게 감기가 어렵습니다.

아래 그림을 참조하십시오. 6인치 붕대를 먼저 사용합니다. 사타구니 앞쪽에서 감아내려와서 절단지 바깥쪽 끝을 감쌉니다.(그림1). 이때 말단의 반 이상을 싸야 합니다. 끝을 싼 다음 위로 올라가서 뒤쪽으로 해서 절단지의 근위부를 한바퀴 감아서 올라갑니다.(그림3). 다시 허리를 한바퀴 감으면 대개 붕대가 끝나는데 허벅지에서 테이프로 고정합니다.(바느질로 이었다면 계속해서 감으면 됩니다.(그림4) 허벅지등 근위부에서는 지나친 힘을 주어서 절단지에 부분적인 압박이 가지 않게 해야 합니다. 다음 두 번째 6인치 붕대를 감아나가는데 약간 바깥쪽에서 시작하여 같은 요령으로 끝을 감아서 올라가(그림5) 허리를 한번 감고(그림6) 다시 절단지 근위부를 감은 후(그림7) 허리를 한바퀴 감은 후 테이프로 고정합니다.(그림 7,8). 마지막으로 4인치 붕대를 그림9 이하에서와 같이 감으면 됩니다(밑 그림 참조). 힘을 주는 요령은 하퇴절단과 마찬가지로 올라갈 때 힘을 주로 주고, 절단지 끝부분에서 힘을 많이 주고 올라갈수록 힘을 줘서 절단지 끝부분이 근위부보다 더 단단하게 매어져야 합니다. 압박 스타킹은 착용하기가 압박 붕대에 비해서 쉬우나 역시 제대로 착용해야 효과가 있습니다. 절단지를 꽉 조여주는 것이 좋으며 절단지가 줄어들어 헐렁해질 경우에는 반드시 맞는 것으로 교환해 주어야 합니다. 길이는 하퇴 절단지의 경우 대퇴의 중간 정도까지 올라올 정도, 대퇴 절단지의 경우 대퇴의 가장 근위부까지 올라올 정도가 되어야 하며 허리끈이 있는 경우 반드시 고정을 하도록 합니다. 착용할 띠는 절단지가 스타킹의 끝까지 들어가도록 하고 주름이 안 생기게 해야 합니다.

3. 수술전 간호진단

(1) 입박한 절단과 관련된 절망감

대상자가 심한 좌절이나 극심한 공포, 불안, 자살의 경향이 있으면 수술을 연기하더라도 심리적 준비를 해야 한다.

(2) 임박한 절단과정에 대한 지식부족

절단과정에 대한 정확한 정보를 준다. 수술 후 환상 감각에 대해 준비시킨다.

(3) 절단과 예후와 관련된 불안

수술과 치유 과정에 대하여 신뢰감과 확신을 갖게 한다.

(4) 근육긴장도 저하로 인한 활동의 지속성 장애 위험성

수술 후 재활 과정을 돕기 위해 미리 운동 방법을 훈련하여 절단하고자 하는 부위의 근육의 힘을 기른다.

(5) 영양 섭취 부족과 관련된 피부 손상 위험성

당뇨병과 사지의 궤양이나 골수염이 있을 때 감염의 합병증이 문제가 되기 쉽다. 빈혈이나 영양부족, 탈수등을 살펴 미리 교정한다.

(6) 절단부의 손상이나 국소 괴저와 관련된 통증

발판이나 크래들을 사용하여 사지의 국소적 괴저를 예방한다.

4. 수술 후 간호

① 과다한 출혈과 배약으로 인한 조직 관류변화

: 절단부를 드레싱과 탄력붕대로 감거나 절단부에 알맞은 양말을 신긴다. 만약 환부에 배약관이 있으면 꼬이거나 막히지 않도록 보호한다.

② 절단부 부종으로 인한 체액 부족

: 24~28시간 절단부 밑에 메개를 대어서 절단부를 상승시킨다.

③ 관절구축에 의한 운동 장애

: 수술 수 48시간 이후에는 더 이상 거상하지 않도록 한다. 가능하면 관절 구축을 예방하기위하여 하루에 3~4회씩 복위로 체위를 변경한다. 가능한 빠른 시일내에(수술 후 1일 내지2일 후부터) 운동하도록 하여 경축을 예방한다.

④ 절단부 통증

: 통증이 심하거나 환상통이 있으면 demerol, codein을 투여한다.

5. 환지통

(1) 정의

환상지란 사지 절단 후에도 실존하는 것처럼 계속적으로 감각을 느끼는 상태를 말합니다 . 발생 빈도는 80~90% 정도이며 환상지를 호소하는 환자의 85%에서 수술 직후에 주로 나타나고, 대개는 절단수술 후 2~3년 이내에 사라집니다.

(2) 증상

예리하고 , 전격적이고, 찌르는 듯한 기타 모든 양상의 통증이 절단된 사지나 기타 다른 신체 부위에서 나타날 수 있습니다. 특히 유방 절제술이나 자궁경부의 절제술, 기타 다른 장기의 절제술 후에 나타나는 증상들을 모두 포함하지만 주로 팔다리의 절제술과 연관되어 가장 많이 볼 수 있습니다.

(3) 원인,병태 생리

여러 가지 원인들이 생각되고 있지만 자세한 기전은 아직 잘 알려져 있지 않습니다 . 대개는 말초 신경이 그 작용을 상실하게 되면서 이로 인한 여러 가지 복합적인 요소, 즉 말초 신경의 비정상적인 방전이나 중추로의 구심로 차단 및 심리적인 요소들이 함께 작용한다고 생각되고 있습니다.

(4) 진단

주로 절단 수술 후 나타나는 증상, 특히 없어진 팔다리나 장기가 있던 부위에서 저리거나 아픈 통증을 호소하는 증상으로 진단합니다.

(5) 경과 ,예후

수술 후 통증이 점차 감소하여 대개 1년 이내에 통증이 없어지는 경우가 대부분입니다. 그러나, 어떤 경우는 수 년 또는 수십 년 동안 통증이 지속되는 경우도 있습니다. 원인은 복잡하고 명확하지 않습니다. 따라서 여러 가지 치료 방법이 실시되고 있으나, 지속적이고 성공적인 치료법은 아직 없는 상황입니다.

(6) 합병증

합병증으로는 만성적인 통증이나 이에 따른 정신적 스트레스 등 다양하게 나타날 수 있습니다 .

치료 물리 치료나 전기자극요법 등이 시도되고 있으며 , 그 외 한방의 침 등을 쉽게 고려해 볼 수 있습니다. 정신과적인 치료에는 항우울제의 복용이나 심리요법 등이 이용되고 있습니다. 다양한 여러 약물요법을 할 수 있는데 전간제나 신경안정제, 근육이완제 등이 좋은 효과를 보이고 있습니다.

통증클리닉에서 주로 하는 시술은 신경차단법이 있어 많은 경우에서 거의 극적인 효과를 볼 수 있습니다 . 그 외에 척추로 자극침을 사용하여 통증이 전달되는 경로를 차단하는 수술적인 방법도 있습니다.

(7) 예방법

절단수술을 시행하기 전후에 국소적인 요소와 심리적인 요소에 주의를 기울여 절단술의 의미를 환자에게 잘 설명하여야 합니다. 또한 환자의 재활에 관해서도 의논하며 수술 후에 나타나는 환상 현상은 절단술에 대한 정상 반응임을 미리 주지시켜 이야기해야 합니다.

6. 관절의 구축을 예방하기 위한 자세 및 관절 운동

관절의 구축이란 관절 혹은 근육이 굳어 관절을 완전히 펴거나 구부리지 못하는 상대를 말합니다. 예를 들면 퇴행성 관절염을 오래 앓은 경우 무릎이 구부러져서 펴지지 않는 상태이거나 오십견을 앓아 어깨의 움직임이 감소된 경우가 바로 관절이 구축된 상태입니다. 절단지의 경우 절단과정에서 근육들의 균형이 깨어지고 의지를 장착할 때까지 관절 운동이 소홀해지므로 관절 구축이 쉽게 옵니다. 절단지 관절에 구축이 오면 의지의 장착이 어려워지고 의지 보행에 효율이 떨어져 구축이 없는 경우보다 훨씬 힘이 많이 들고 걸음걸이의 모양이 나빠집니다. 관절 구축을 교정하는데는 많은 시간과 노력이 필요하므로 구축이 오기 전에 예방하는 것이 최상의 방법입니다. 하퇴 절단의 경우 고관절(엉덩이 관절)과 슬관절(무릎관절)의 굴곡 구축, 고관절의 외전 구축이 주로 발생하며 대퇴 절단의 겨우 고관절의 굴곡 구축, 외전 구축이 주로 발생합니다. 굴곡 구축이란 구부러져서 잘 펴지지 않는 상태를 말하며 외전 구축이란 다리가 벌어져서 잘 오므려지지 않는 상태를 말합니다.

이를 막기 위해 평소에 올바른 자세를 취하는 습관을 들여야 합니다. 아래의 내용을 반드시 알아두셔야 합니다.

●가능하면 고관절과 슬관절이 신전된 자세를 유지하도록 해야 합니다.

●밑에 베개를 받쳐서 무릎이 구부린 채로 앉는 것은 피해야 합니다.

●의자차에 앉을 때는 널빤지등을 다리밑에 받쳐서 무릎이 완전히 펴지게 해야 합니다.

●수시로 엎드린 자세를 취하는 것이 좋으며 한번에 15분씩 하루 3번 이상 엎드린 자세를 취하여 특히 고관절을 완전히 펴주어야 합니다.

●관절 운동 범위를 위해서 고관절 및 슬관절을 최대 운동 범위까지 하루 한 번 이상 움직여 주어야 합니다.

다음의 그림들은 피해야할 자세들입니다. 잘 보시고 숙지하시기 바랍니다.

7. 근력강화를 위한 운동

하퇴 절단지 환자의 경우 고관절 및 슬관절을 움직이는 근육의 힘이 약화되는 경우가 많습니다. 그 이유는 수술 전후 운동을 하지 않기 때문입니다. 근력이 약하면 의지를 이용한 보행을 할 때 걸음 걷는 모양이 나빠지고 심한 경우 지팡이나 목발의 도움이 있어야만 하는 경우도 있습니다. 따라서 평소에 절단지와 반대측 다리 그리고 몸통의 근육에 대해서 근력 강화를 위한 운동을 꾸준하게 해야 합니다.

다음 그림처럼 운동을 하는데, 최대의 근력으로 힘을 주고 있으면서 천천히, 큰 소리로 "하나, 두울, 세엣,...열"을 셉니다. 열까지 센 후 힘을 빼고 힘을 뺀 상태로 천천히, 큰 소리로 열까지 세고 다시 최대 근력으로 힘을 주고 열을 세고 하기를 반복합니다. 각각의 운동에 대해 10회씩 반복을 하고 이를 하루에 두 번 이상 시행하여야 합니다.

▶ 의지 장착 과정

1. 의지의 처방 및 제작

절단 수슬은 의지를 수술 직후에 착용하는 즉시형과 절단 수술 후 1~2주가 지나고 절단부

상처가 완전히 치유된 후에 의족을 착용하는 지연형이 있다.

최근에는 합병증을 고려해 지연형을 많이 선호하는 경향이다.

2. 덧양말(sock)

덧양말은 주로 하퇴의지에 사용되는데 의지와 절단지의 밀착성을 높이고 절단지의 의지 소켓과의 마찰로부터 보호하기 위해서 착용하며 덧양말을 신기 전에 속에 나일론 스타킹을 신기도 합니다. 절단지와 의지 소켓이 꽉 밀착할 수 있을 정도로 충분한 수를 착용을 해야하며, 보통 처음에는 한 두 개의 덧양말로도 충분하나 절단지의 크기가 줄어들거나 덧양말이 닳음에 따라서 필요한 수가 늘어나게 됩니다. 그러나 덧양말을 너무 많이 착용할 경우에는 의지와 절단지 사이의 상하 운동이 심해지므로 많은 덧양말(열 개 이상)이 필요할 경우에는 소켓을 절단지의 크기에 맞게 다시 맞추는 것이 좋습니다. 덧양말을 신을 때는 바느질선이 절단지의 봉합선이나 뼈가 튀어 나온 부위에 닿지 않게 하고 주름이 지지 않게 착용해야 합니다. 덧양말은 매일 세탁을 해야 하는데 세탁시에는 찬물에 중성세제를 이용하고 세제에 의한 피부의 자극을 막을 수 있게 세제가 완전히 빠지도록 충분히 헹군 후 잘 펴서 말려 모양의 변형이 없게 해야 합니다.

3. 음압(석션) 소켓의 사용

음압(석션) 소켓은 주로 대퇴의지에서 사용됩니다. 적절한 음압이 걸리게 하기 위해 소켓에 절단지를 넣으면서 절단지를 부드러운 나이론 천으로 감싸서 넣은 후 아래쪽의 홈을 통해 나이론 천을 빼내는 작업을 하여야 합니다. 처음에는 어렵지만 수 차례 반복하여 익숙해지면 쉽게 할 수 있습니다. 자세한 방법은 담당의사로부터 교육을 받아야 합니다.

4. 의지의 착용

의지를 착용할 때는 착용 후 일어서서 몸무게를 의지에 가하여 절단지가 의지에 충분히 들어가게 해야 하며 의지를 가끔씩 벗어서 절단지의 땀을 제거해 주어야 합니다.

5. 신발의 문제

의지는 신발을 신고 사용하는 것을 원칙으로 합니다. 신발을 신지 않고 의지로 걸어다니면 절단지나 슬관절에 과도한 스트레스를 주게 되고 의지의 발이 닳아서 의지 전체의 배열에 나쁜 영향을 미칩니다. 신발을 선택할 때는 반드시 담당의사와 상의를 하셔야 합니다. 왜냐하면 신발의 특성 특히 발뒤축의 높이가 의지의 전체적인 배열에 영향을 미치기 때문입니다.

6. 의지의 관리 및 기타 주의사항

소켓은 매일 한번 젖은 수건으로 잘 닦고 완전히 말려 주어야 합니다. 대부분의 의지는 물기에 강하지만 방수가 되는 경우는 거의 없으며 습기는 의지의 수명을 단축하고 소음 등의 원인이 되므로 주의하여야 합니다. 지나친 몸무게의 감소 혹은 증가는 절단지의 크기를 변화시켜 의지가 맞지 않게 되므로 피해야 하며 퇴원 후에도 병원에서 정해준 일정에 따라 정기적으로 외래를 방문하여 의지의 상태를 점검하여야 합니다.

절단장애

절단은 상지나 하지의 일부분을 잃어버린 상태를 말한다. 절단은 크게 상지절단과 하지절단으로 구분되는데, 절단부위에 따라서 상지전달은 상완절달(어깨와 팔꿈치 사이), 전완절단(팔꿈치와 손목사이), 수지절단(손가락), 하지절단은 대슬절단(무릎 위), 하슬절단(무릎과 발목사이) 등 여러가지 이름으로 부르고 있다.

절단장애를 장애정도에 따라 구분하면 다음 표와 같다.

<절단장애등급기준규정>

장애정도장애등급
1급	1) 두 팔을 손목관절 이상 부위에서 잃은 사람 2) 두 다리를 무릎관절 이상 부위에서 잃은 사람
2급	1) 두 손의 손가락을 모두 잃은 사람 2) 한 팔을 팔꿈치관절 이상 부위에서 잃은 사람 3) 두 다리를 발목관절 이상 부위에서 잃은 사람
3급	1) 두 손의 엄지손가락과 둘째손가락을 잃은 사람 2) 한 손의 모든 손가락을 잃은 사람 3) 두 다리를 쇼파관절 이상 부위에서 잃은 사람 4) 한 다리를 무릎관절 이상 부위에서 잃은 사람
4급	1) 두 손의 엄지손가락을 잃은 사람 2) 한 손의 엄지손가락과 둘째손가락을 잃은 사람 3) 한 손의 엄지손가락을 포함하여 세 손가락을 잃은 사람 4) 두 다리를 리스프랑관절 이상 부위에서 잃은 사람 5) 한 다리를 발목관절 이상 부위에서 잃은 사람
5급	1) 한 손의 엄지손가락을 포함하여 두 손가락을 잃은 사람 2) 한 손의 엄지손가락을 중수수지관절 이상 부위에서 잃은 사람 3) 한 손의 둘째손가락을 포함하여 세 손가락을 잃은 사람 4) 두 발의 모든 발가락을 잃은 사람 5) 한 다리를 쇼파관절 이상 부위에서 잃은 사람
6급	1) 한 손의 엄지손가락을 잃은 사람 2) 한 손의 둘째손가락을 포함하여 두 손가락을 잃은 사람 3) 한 손의 셋째, 넷째, 다섯째 손가락을 모두 잃은 사람 4) 한 다리를 리스프랑관절 이상부위에서 잃은 사람

◈ 참고문헌 ◈

- 성인간호학   수문사   서문자 외   2004.2.7.발행

- 기본간호학   현문사   김명자 외   2001.3.1.발행

- 임상간호의 핵심   도서출판 한우리   전국간호대학&대학병원    2003.3.3.발행